Private Krankenversicherung
Die private Krankenveicherung (PKV) ist in Deutschland eine Art der Absicherung gegen Kosten, die aus Krankheit oder Unfällen herrühren oder durch vorbeugende oder diagnostische Gesundheitsmaßnahmen entstehen, bei einem privatrechtlich organisierten Veicherungsunternehmen. Der Begriff steht auch für Gesamtheit der Veicherungsunternehmen, die eine solche Veicherung anbieten. Im Jahr 2002 hatten in Deutschland igesamt 7.932.800[1], 2007 8.549.000[2] Mechen eine private Krankenvollveicherung.
Krankenversicherungsarten
Nach dem Umfang der privaten Krankenveicherung können untechieden werden:
Annahmevoraussetzungen
Private Veicherungsunternehmen machen den Vertragsabschluss von Geschlecht, Alter, Gesundheitszustand, Einkommen, Beruf und zu veichernder Leistung abhängig.
In der PKV können sich Peonen veichern, für die keine Veicherungspflicht in der Gesetzlichen Krankenveicherung (GKV) besteht (Arbeitnehmer, deren Einkommen über der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt sowie Beamte, Selbständige und Freiberufler). Für Studenten besteht eine Veicherungspflicht in der GKV, von der man sich zu Beginn des Studiums oder bei Auslauf der kostenlosen Familienveicherung befreien lassen kann. Für Studenten bietet die PKV bis zum 30. Lebejahr (analog zur GKV) Studententarife an.
Freiberuflich tätige Kütler und Journalisten können jedoch über die Kütleozialkasse (KSK) ähnlich wie Arbeitnehmer einen Zuschuss zur GKV erlangen, diese sind dann wie Arbeitnehmer gesetzlich pflichtveichert. Um veicherungsfrei zu werden, bestehen dann die gleichen Voraussetzungen wie für Arbeitnehmer. Von dieser Veicherungsplicht kann man sich bei Anmeldung zur KSK befreien lassen und man erhält dann von der KSK einen Zuschuss zur PKV. Für gesetzlich Pflichtveicherte werden private Zusatzveicherungen angeboten.
Rückkehr in die Gesetzliche Krankenversicherung
Die GKV nimmt nach dem gegenwärtig geltenden Recht ehemals PKV-Veicherte nur dann wieder auf, wenn diese veicherungspflichtig werden (beispielsweise nach Aufgabe einer selbständigen Tätigkeit und Aufnahme einer nichtselbständigen Beschäftigung für mindeste zwölf Monate), unter 55 Jahren alt sind und ihr Einkommen unter die Veicherungspflichtgrenze gesunken ist[3].
Beiträge
Die PKV erhebt, im Gegeatz zur Gesetzlichen Krankenveicherung (GKV), einkommeunabhängige Veicherungsprämien.
Der Anfangsbeitrag richtet sich nach folgenden Kriterien:
Der Beitrag erhöht sich unter anderem aufgrund folgender Faktoren:
Der Beitrag in der privaten Krankenveicherung wird auf Grund der Kopfschadenprofile zum Zeitpunkt der Ermittlung der Beiträge durch die Barwert Methode auf den heutigen Zeitpunkt diskontiert. Und dadurch ein Durchschnittsbeitrag ermittelt, der bis zum Zeitpunkt der statistischen Lebeerwartung kotant ist unter der Voraussetzung, dass die der Berechnung zugrunde gelegten Annahmen tatsächlich eintreffen (ceteris paribus Annahme). So bildet die private Krankenveicherung aus einem Teil des Beitrages Rückstellungen für die steigenden Gesundheitskosten im Alter. Es wird abhängig vom Eintrittsalter, Geschlecht, Gesundheitszustand und vereinbarter Leistungsumfang der Beitrag für die gesamte Laufzeit (Lebelang) im Voraus berechnet. In den eten Jahren der Mitgliedschaft einer privaten Krankenveicherung werden dadurch höhere Beiträge gezahlt, als aus den reinen medizinischen Kosten und Aufrechterhaltung des Veicherungsbetriebes notwendigen Kosten als Ausgaben entstanden sind. Diese werden dann als Rücklagen angespart. Die Alterungsrückstellungen werden im Form von Kapitalanlagen verzit und lassen die Beiträge weniger steigen, als aufgrund der allgemeinen Kosteteigerung durch Inflation und höhere Kosten der medizinischen Veorgung, notwendig wäre. Die Kalkulation der Beiträge (Prämien) in der Privaten Krankenveicherung sind in der Kalkulatioverordnung (KalV) geregelt. Die über den Rechnungszi (§4KalV) von 3,5 % erwirtschafteten Kapitalerträge werden als Überzi bezeichnet. Mindeste 90 % der Überzien müssen dem Veicherungskollektiv zufließen. Der Überzi hat somit direkten Einfluss auf die Stabilität der Beiträge. Durch die in der privaten Krankenveicherung gebildeten Rücklagen und die Überzien der Alterungsrückstellung hat die private Krankenveicherung Einnahmen, die nicht aus Beiträge resultieren. Sind die Annahmen über die zu bildenden Rückstellungen korrekt, bleiben die Beiträge stabil. Sind die Annahmen von den tatsächlich eingetretenen Kosten, Zien, Zu- und Abgängen im Veicherungskollektiv abgewichen, gibt es eine Beitragsveränderung. So wirken sich unter anderem aus, ob die Zien sinken, oder der Gesetzgeber den Zugang in die private Krankenveicherung echwert. Die Beitragsveränderung kann sich in steigenden als auch in fallenden Beiträgen auswirken. Durch die in der Vergangenheit eingetretene steigende Lebeerwartung und Ausweitung der medizinischen Möglichkeiten sind die Alterungsdeckungrückstellungen tendenziell zu gering kalkuliert worden. Deshalb sind die Beiträge entgegen der Kalkulation nicht kotant geblieben, sondern gestiegen[4]. So schrieb die Zeitschrift Finanztest, die Beitragsunterlagen von 130 Lesern auswertete, dass sich die Beiträge im Schnitt alle zwölf Jahre verdoppelt haben. Jährliche Steigerungen um sechs Prozent seien keineswegs unüblich.[5] Auch der Bund der Veicherten merkt an, dass sich privat Krankenveicherte auf stark steigende Prämien bis i hohe Alter eitellen müssen.[6] Markus Grabka vom DIW fand jedoch nur einen fast doppelt so schnellen Atieg der Prämien der privaten Krankenveicherer im Vergleich zu den Beiträgen der gesetzlichen Kassen in den vergangenen 20 Jahren. Selbst bei Betrachtung der absoluten Prämien haben diese sich zwischen 1985 und 2005 nur mehr als verdreifacht.[7]. Der Spiegel [8] schreibt von einem in etwa doppelt so starkem Atieg der Beiträge im Vergleich zur gesetzlichen Krankenveicherung in den vergangenen 20 Jahren. Bei steigenden Beiträgen kann theoretisch bis zum Inkrafttreten der Beitragserhöhung gekündigt werden.
Die Prämie beinhaltet ferner die gesetzlich vorgeschriebenen Alterungsrückstellungen. Diese sollen allzu hohen Beiträgen im Alter entgegenwirken. Darüber hinaus kann häufig ein zusätzlicher freiwilliger Beitrag zur Beitragsentlastung im Alter entrichtet werden. Dies ist jedoch, da im Fall einer Kündigung diese Beiträge zurzeit nicht zurückgefordert werden können, verglichen mit einer privaten Geldanlage in eigener Regie, häufig uninteressant. Eine Faustregel besagt, man solle soviel aparen, dass man davon zwei Drittel der Beiträge 25 Jahre lang im Alter finanzieren kann. Aoten kann man eine Leistungsreduzierung oder eine Erhöhung der Selbstbeteiligung i Auge fassen. Letztere wirkt sich allerdings nur kosteenkend aus, solange man gesund ist. Die Selbstbeteiligung später wieder zu senken, ist in manchen Gesellschaften schwierig.
Derzeit (bis zum Inkrafttreten der Gesundheitsreform 2007 - siehe unten) können in Deutschland auch die gesetzlich vorgeschriebenen Alterungsrückstellungen nicht zum nächsten Krankenveicherer mitgenommen werden. Bei einer Rückkehr von der PKV in die GKV oder einem Wechsel zu einem anderen PKV-Unternehmen fallen alle Alterückstellungen der Veichertengemeichaft zu, da nach VVG die Alterückstellungen immer gruppenbezogen sind. Der Veicherte hinterlässt also seine Rückstellungen den anderen Veicherten.
Aus den Schwierigkeiten, im höheren Alter das Veicherungsunternehmen zu wechseln, folgt, dass Wettbewerb um Veicherungsnehmer meist bei jungen und gesunden Neukunden stattfindet. Diese werden von vielen privaten Krankenveicherungsunternehmen mit im Verhältnis zur Gesetzlichen Krankenveicherung sehr gütigen Tarifen angeworben. Grundsätzlich ist der private Veicherungsschutz umfangreicher als die Leistungen der Gesetzlichen Krankenveicherung. Die Gütigkeit solcher Tarife erklärt sich dadurch:
Seriöse und renommierte Unternehmen verfahren allerdings nicht so. Aus diesem Grund ist bereits bei Antragstellung eine Wahl des Veicherungsunternehme sehr wichtig. Veicherungsunternehmen der Rechtsform Veicherungsverein auf Gegeeitigkeit sind weniger anfällig für ein solches Tariffeuerwerk als Veicherungsunternehmen der Rechtsform Aktiengesellschaft, da etere ihre Gewinne nur an die Veicherten selbst auszahlen, mithin für das Unternehmen kein Vorteil daraus entsteht. Bei Antragstellung sollte darauf geachtet werden, wie oft das Veicherungsunternehmen in der Vergangenheit neue Tarife aufgelegt hat und wieviele Tarife es überhaupt im Veicherungsunternehmen gibt.
Entsprechend dem veicherungsmathematischen Grundsatz des individuell risikogerechten Beitrages muss im Gegeatz zur GKV in der PKV jede Peon mit eigenem Beitrag veichert werden. Es gibt keine beitragsfreie Familienveicherung. Man muss beachten, dass in der Privaten Krankenveicherung eine nicht eieitig vom Veicherer änderbare zivilrechtliche Vertragsbindung besteht. In der Gesetzlichen Krankenkasse dagegen kann der Gesetzgeber die Leistungen beliebig reduzieren. Beitragserhöhungen finden dann ibesondere durch Leistungsausschlüsse (aktuell: Brille, Praxisgebühr, Ausschluss rezeptfreier Medikamente) statt.
Grundsätzlich steigen die Kosten im Gesundheitssystem bedingt durch den medizinischen Fortschritt. Das wichtigste Kriterium bei der Wahl einer PKV ist die Beitragsstabilität. Denn sobald eine erte Erkrankung auftritt, ist ein Wechsel in der Regel nicht mehr möglich, da entweder ein hoher Risikozuschlag entrichtet werden muss oder der neue Veicherer die Aufnahme völlig ablehnt.
Jede PKV muss den sogenannten Standardtarif anbieten, der sich an den Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse orientiert und bei dem es sich um einen brancheneinheitlichen Tarif der PKV-Unternehmen handelt, in den der Veicherte wechseln kann, wenn er älter als 55 Jahre ist, sein Einkommen unter der Beitragsbemessungsgrenze liegt und er seit mindeste 10 Jahren bei einem privaten Krankenveicherungsunternehmen veichert ist. Ab 65 Jahren besteht diese Möglichkeit unabhängig vom Einkommen, jedoch muss eine Zugehörigkeit von 10 Jahren in der Privaten Krankenveicherung nachgewiesen werden. Der Beitrag für den Standardtarif ist auf den durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV begrenzt.
Der Standardtarif wird am 1. Januar 2009 vom Basistarif abgelöst, in den Veicherte jeder Zeit wechseln können und der auch für gesetzlich Veicherte offen steht. Die Aufnahme in den Basistarif darf auch Peonen mit Vorerkrankungen nicht verwehrt werden, auch wenn die Gesellschaft nach Ihren Annahmerichtlinien eigentlich ablehnen würde.
Bei der Abrechnung kann es im Standardtarif zu Komplikationen kommen. Der Veicherte erhält zwar bei den meisten Gesellschaften eine Veichertenkarte mit der Aufschrift Standardtarif, da der Veicherte beim Arzt meist keine Karte benötigt und er weiterhin als Privatveicherter gilt, wird er auch nach dem Kostenetattungsprinzip abgerechnet.
Im Standardtarif sind jedoch nur die verminderten Gebührenordnungssätze der GOÄ/GOZ veichert, d. h. für Peönlich- Ärztliche Leistungen max. der 1,7-fache Steigerungssatz, für Medizinisch-Technische Leistungen max. der 1,3-fache Steigerungssatz, und für Laborleistungen max. der 1,1-fache Steigerungssatz.
Ab dem 1. Juli 2007 erfolgte eine Anhebung dieser Sätze von:
1,7 auf 1,8 sowie 1,3 auf 1,36 und von 1,1 auf 1,16
Ziffern der Gebührenordnung für Zahnärzte dürfen atatt des 1,7- den 2,0-fachen Steigerungssatz abrechnen.
In der Praxis ist es jedoch trotz des gesetzlichen Apruchs schwierig, die Heilbehandler zu dieser Abrechnung zu bewegen. Ein ständiges Verhandeln seite der Veicherungsnehmer ist daher unerlässlich.
Als Beitragsrücketattung veteht man die teilweise Etattung bereits gezahlter Monatsbeiträge zur Krankenvoll- und auch Zusatzveicherung. Sie wird gewährt, wenn der Veicherte, je nach Veicherungsanbieter untechiedlich, einen gewissen Zeitraum keine Leistungen in Apruch genommen hat.
Es gibt derzeit drei untechiedliche Systeme:
Abrechnungswesen
Über die Behandlungskosten nach einem ambulanten Arztbesuch erhält der Veicherte eine Rechnung direkt vom behandelnden Arzt oder durch ein vom Arzt beauftragtes Verrechnungsstelle. Die Rechnung reicht er achließend, genauso wie Rezepte für Medikamente, bei seiner Veicherung ein und erhält nach einer Prüfung die Kosten etattet.
Die Abrechnung über eine Verrechnungsstelle ist aufgrund des Gebots der ärztlichen Schweigepflicht nur mit Zustimmung des Patienten zulässig.[9]
Die eigene Überprüfung der Arzt- oder Laborrechnung und die Überweisung des Rechnungsbetrags, gegebenenfalls die vorangehende Einholung einer Deckungszusage, die Einreichung des Rücketattungsantrags, die nachträgliche Überprüfung der erfolgten Etattung oder Teiletattung und gegebenenfalls Rücksprache mit der privaten Krankenveicherung oder Einreichung eines Widepruchs stellen einen erheblichen Verwaltungsaufwand für Privathaushalte dar. Ibesondere für Haushalte mit Kindern und für betreuungsbedürftige Peonen. Im Falle einer angekündigten, geplanten Urlaubsreise nehmen Abrechnungsunternehmen in Einzelfällen auf Bitten des behandelnden Arztes davon Abstand, während der Zeit der Abwesenheit des Patienten Mahnbriefe zu schicken. In Deutschland ist es Patienten zumeist nicht möglich, nach der Behandlung auf eigenen Wuch sofort zu zahlen, zum Beispiel in bar. Dies steht im Gegeatz zur Praxis in einigen anderen Ländern: zum Beispiel kann der Patient in den Niederlanden auf eigenen Wuch oftmals auch direkt per Bankkarte bezahlen.
Ist die Krankenveicherung (oder ein anderer Kostenetatter) nicht bereit, die Rechnung zu etatten, etwa mit der Begründung, dass bestimmte Berechnungen in der Liquidation nicht rechte seien, entbindet dies den Patienten nicht von der Zahlungsverpflichtung.[10]
Bei Krankenhausaufenthalten rechnet die Klinik in der Regel die Kosten direkt mit der PKV ab, wenn der Patient dem Krankenhaus eine untechriebene Krankenveicherungskarte vorlegt, mit der er die Aprüche gegenüber der PKV an das behandelnde Krankenhaus abtritt. Die Kosten werden nach DRG (DiagnosisRelatedGroups) abgerechnet. Die gesondert berechenbare Leistung eines Chefarztes wird jedoch wieder über den Patienten, nach der geltenden GOÄ, abgerechnet.
Vertragsgestaltung
Der Veicherungsnehmer kann je nach seinen Bedürfnissen vechiedene Tarife individuell kombinieren, um für sich die beste Lösung zu finden. Bei Tarifwerken mit Modultarifen können vechiedene ambulante, zahnärztliche und stationäre Tarife vereinbart werden. Bei so genannten Kompakttarifen sind ambulante, zahnärztliche und stationäre Leistungen als feste Veicherungsleistungen vereinbart, welche nicht individuell gestaltet werden können.
Einige Tarife beinhalten eine Selbstbeteiligung. D. h., die Veicherung tritt et dann ein, wenn die jährlichen oder monatlichen Arzt- und Medikamentenkosten den Selbstbeteiligungsbetrag übeteigen. Ebeo sind leistungsartbezogene Selbstbeteiligungen (z. B. 10 % der Medikamentenkosten oder 15 % der Heilmittelkosten) möglich. Für bestimmte Leistungen können auch Obergrenzen vereinbart sein (z. B. Brillen bis max 300 Euro oder orthopädische Schuhe bis 200 Euro). Dafür ist bei diesen Tarifen die Veicherungsprämie niedriger oder ein Teil der Beiträge wird zurücketattet, wenn Leistungen nicht in Apruch genommen wurden.
Leistungen
Die Leistungen der PKV variieren je nach Gesellschaft und Tarif.
Veicherbar ist (je nach Tarif)
Kinder in der Privaten Krankenversicherung
Da es keine Familienveicherung wie in der Gesetzlichen Krankenkasse gibt, ist in der PKV für jedes Kind ein eigener Beitrag zu zahlen. Eltern, die untechiedlich veichert sind, haben die Wahl zwischen den beiden Systemen. Ist der Elternteil mit dem höheren Einkommen in der PKV veichert ist aber keine kostenlose Familienveicherung in der GKV möglich, vielmehr muss der Mindesbeitrag entrichtet werden.[13] Wird ein Kind privat krankenveichert, muss dies nicht zwangsläufig beim Anbieter der Eltern geschehen, da manche Veicherer Kinder auch alleine veichern.
Für Kinder werden keine Alterückstellungen gebildet. Da diese Rückstellungen nicht verloren gehen können, ist ein Wechsel des Anbiete einfacher als bei Erwachsenen. Abhängig von den Leistungen kostet die Veicherung eines Kindes zwischen 60 und 120 Euro, im Gegeatz zu Erwachsenen unabhängig vom Geschlecht aber auch mit Gesundheitsprüfung. Die Gesundheitsprüfung entfällt nur, wenn ein Neugeborenes späteste zwei Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend zum Eten des Geburtsmonats in der PKV der Eltern veichert wird.
Ein Beihilfeapruch der Eltern etreckt sich auch auf ein oder mehrere Kinder. Bei Angestellten und ihren Kindern wird der Arbeitgeberzuschuss zur Krankenveicherung gezahlt, bis der aktuelle durchschnittliche Höchstsatz der gesetzlichen Kassen erreicht ist. Der darüber hinausgehende Beitrag ist vom Angestellten alleine zu tragen. Betragen die Prämien für die private Krankenveicherung zusammen z. B. 1.000,00 im Monat, so zahlt der Arbeitnehmer 749,80 , der Arbeitgeber 250,20 (1. Januar 2008). Für die Pflegeveicherung fallen keine Beiträge an.
Gesundheitsreform 2007
Die Gesundheitsreform 2007 soll ab 1. Januar 2009 in Kraft treten und beabsichtigt, mehr Wettbewerb zwischen Gesetzlicher Krankenveicherung und Privater Krankenveicherung herzustellen.
In einem Koalitiogespräch am 4. Oktober 2006 wurden unter anderem die folgenden Punkte vereinbart:
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